Tratamiento cognitivo conductual de la fobia social
Después de describir la fobia social desde el manual de diagnóstico más utilizado, se afirma que es un problema conductual y no una enfermedad y se plantea con detalle su tratamiento con la evaluación del problema, si es necesario, un entrenamiento en habilidades sociales, la relación con otros problemas psicológicos, finalmente se describe con detalle cómo realizan el tratamiento en grupo los psicólogos de Psicoterapeutas.com.
La fobia social y su tratamiento
Dr. José Antonio García Higuera
Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
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Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia
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Contenido de la página
Descripción del problema según el DSM-IV
¿La fobia social es una enfermedad?
Detalles del tratamiento específico de la Fobia social
Evaluación del problema
Personas moduladoras
Características particulares del problema
Relación con otros trastornos:
Técnicas aplicadas en el tratamiento
Tratamiento en grupo detallado
El problema y la solución explicados con todo detalle
Descripción de la fobia social en el DSM-IV
La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas (Criterio A).
La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B).
Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402). Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C),
puede que esto no suceda en los niños. En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D).
El diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E).
En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F).
El miedo o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G).
Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H).
Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, "loco" o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuenta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de una crisis de angustia (v. pág. 403). El enrojecimiento es muy típico de la fobia social.
Anteriormente, en el DSM-III se describía así:
"Se presenta una marcada ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de entrar en la situación social fóbica y evita normalmente dichas situaciones. De manera menos frecuente, la persona se fuerza a sí misma a aguantar la situación social fóbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad. Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar señales de ansiedad en la situación social fóbica. Se puede crear un círculo vicioso en el cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore la actuación, aumentando así la motivación para evitar la situación fóbica. La persona reconoce siempre que su temor es excesivo o poco razonable".
Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales y Focalizada cuando el temor se da en situaciones concretas.
Afecta al 2% de la población y se da con la misma probabilidad en hombres que mujeres.
¿La fobia social es una enfermedad?
Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnóstica, es decir, una etiqueta en la que los profesionales incluimos conductas que se caracterizan por la evitación de situaciones sociales. La vida y la humanidad es más compleja. Así por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la depresión, frecuentemente ataques de pánico o crisis de angustia, y a veces el trastorno obsesivo compulsivo. Esta complejidad se debe a que de lo que estamos hablando es de conductas y no de enfermedades.
Los psicólogos, en nuestra práctica clínica diagnosticamos, pero tenemos muy claro las diferencias de lo que hacemos con el diagnóstico de una enfermedad típica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero en base a determinados síntomas, tos con emisión de sangre, cierta fiebre, cavernas en los pulmones, etc. que son debidos a una causa externa, la presencia del bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente externo que la produzca. Cuando un médico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento de algún órgano, se basa igualmente en síntomas externos que son manifestaciones de los problemas en ese órgano. Por ejemplo, si tuviéramos mal el corazón lo notaríamos en que nos cansamos al mínimo esfuerzo, nos ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es así. Los que leen el diagnóstico y se sienten identificados piensan que les falla su autoestima, o que los neurotransmisores los tiene desequilibrados. Pero la autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y los neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta y también se desequilibran debido a como nos comportamos.
Lo que los psicólogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen.
Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos timidez. La diferencia desde el punto de vista clínico está en el impacto que tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida personal o laboral está gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental reside en que el tímido acude a las situaciones en las que está incómodo, con mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemáticamente, finalmente se le aplica la ley universal de la habituación y las situaciones se le hacen más soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar esas situaciones de manera sistemática o si acude se preocupa más de intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o hacer lo que tiene que hacer en esa situación.
Tratamiento
Curso Terapéutico de Aceptación
En el Curso Terapéutico de Aceptación I y II se muestran las leyes que rigen nuestros temores, nuestros pensamientos y nuestras emociones. Contiene también una descripción asequible para todo el mundo de las técnicas terapéuticas básicas de la terapia de aceptación y compromiso, que se plasman en una serie de ejercicios graduados.
En este enlace se muestra como se aplica de forma concreta el curso a la fobia social
El Curso no es una terapia, porque cada uno tiene la responsabilidad de enfrentarse o no a lo que teme. Ahora bien, si quieres tener apoyo y hacer el curso junto con otras personas, puedes consultar este enlace.
Detalles del tratamiento específico de la Fobia Social
·Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposición, es decir, acudir a las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y entrenando para no evitar la ansiedad.
Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que las básicas son las siguientes:
Habilidades Sociales
1.Iniciar y mantener conversaciones
2.Hablar en público
3.Expresión de agrado, amor y afecto
4.Defensa de los propios derechos
5.Pedir favores
6.Rechazar peticiones
7.Hacer cumplidos
8.Aceptar cumplidos
9.Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo
10.Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado
11.Disculparse o admitir ignorancia
12.Petición de cambios de la conducta de otros
13.Afrontamiento de las críticas.
Evaluación del problema
Personas moduladoras
Amigos del mismo sexo
Amigos del sexo opuesto
Relaciones íntimas (pareja)
Padres
Familiares
Personas con autoridad
Compañeros de trabajo
Contactos de consumidor
Profesionales
Niños
Características particulares del problema
Habilidades de comunicación
Verbales
Paralingüisticos : Volumen, Entonación, Fluidez, Tiempo de habla
Contenido:
Habla egocéntrica,
Instrucciones,
Preguntas.
Comentarios,
Charla informal,
Expresiones ejecutivas,
Costumbres sociales (saludos, despedidas, etc.),
Expresión de estados emocionales,
Mensajes latentes.
Apropiado
Reforzante
No verbales
Expresión facial: Sonrisas. Expresión y exposición.
Corporales: Movimientos de las manos Postura Pies Automanipulaciones Distancia Contacto físico Apariencia personal Movimientos de cabeza.
Voz:
Volumen, tono, timbre, claridad, velocidad, énfasis, fluidez, uhms, ehs, pausas y vacilaciones
Miedo a los síntomas
Tiene una gran Importancia el miedo a los síntomas de ansiedad para la permanencia de la fobia social.
Tragar
Sudar
Rubor
Temblores
Problemas con la voz
Tartamudeo
Temblores
Disfonías.
Problemas circulatorios (rubor) No importa que se le vea o no, si lo siente. (Cara rara)
Trastornos cognitivos. Ideas irracionales.
Atribución a la personalidad en lugar de a la situación. (Espectador):
La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se enteran de lo que se les dice lo que implica un mal desempeño social. Son espectadores de sí mismos.
Ejemplos
Van a darse cuenta de que estoy nervioso
Si se dan cuenta de que estoy nervioso, se van a preguntar por qué.
Van a pensar que soy un tipo raro
Van a comentar con el resto del grupo mi nerviosismo
Me van a rechazar a causa de mi falta de naturalidad
Mi problema siempre es el peor y justifica el rechaz
Relación con otros trastornos:
Trastorno de la personalidad por evitación
Es indistinguible de la fobia social generalizada según lo define el DSM-III-R
Trastorno de personalidad esquizoide
Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación no es debida a ansiedad, el equizoide no está interesado en relacionarse con los demás.
Otros trastornos con componente de ansiedad social
Dismorfofobias: Los demás también rechazan el propio cuerpo.
En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un aspecto social, como la agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho la terapia interpersonal trata con éxito muchos trastornos como depresión, anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones interpersonales.
Técnicas aplicadas en el tratamiento
Exposición en vivo y en la imaginación
Entrenamiento en habilidades sociales
Relajación aplicable en situaciones sociales
Reestructuración cognitiva
Tratamiento en grupo
Ventajas:
Comprueban que no son únicos Se dejan de ver raros socialmente,
Aprendizaje vicario
Independencia del paciente, es él quien se resuelve los problemas no tiene que esperar la guía personalizada del terapeuta.
Compromiso público para el cambio. Existe la presión grupal al cambio.
Motivación al cambio por el éxito de los demás. Les ayuda a creer en las técnicas que se emplean.
Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar un pensamiento o una acción.
Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas.
Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la habituación
Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el síntoma de ansiedad que no se da en la situación social. Casi nunca a nadie se le dice te has puesto colorado en una situación social.
Tratamiento en grupo
TÉCNICAS EMPLEADAS
Exposición a situaciones temidas
Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales
Modelado
Técnicas cognitivas
Reestructuración
Inoculación al estrés
Resolución de problemas
Etc.
Técnicas de manejo de ansiedad
Entrenamiento en aceptación, muy conveniente para saber como enfrentarse a la ansiedad y al miedo.
TAREAS EN CASA
ORGANIZACIÓN DEL GRUPO
Estructurado:
Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar en determinados aspectos. (Relación entre los pacientes muy controlada).
Semiestructurado:
El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las necesidades concretas de los participantes.
No estructurado:
Se establece una relación parecida a la de un grupo de amigos. (Comidas, cenas, tomar cañas, ...)
ORGANIZACIÓN DE UNA SESIÓN DE GRUPO
Semanal de 1.5 horas
Tres tiempos:
Entrenamiento en relajación aplicada a situaciones sociales
Revisión de tareas para casa
Ejercicios concretos
para apoyar las tareas en casa
Para enfrentar o entrenar algún aspecto en particular
Aplicación
Diseño particular en cada sesión
Concepto de exposición como riesgo de que pase algo.
Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de información
Seguimiento
Ventajas
Generalizan a situaciones fuera del grupo
Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupo
Ensayo de conducta
Ejemplos de ejercicios en grupo: exposición a situaciones diferentes
El encuentro con extraños.
El contacto con personas que tienen atractivo sexual para ti.
Situaciones en las que hayas cometido un error.
Situaciones en las que te sientes criticado.
Interacciones con figuras de autoridad.
Situaciones en las que te sientes herido o alguien se ha enfadado contigo.
Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo o fracaso.
Conversaciones con padres o con alguien que puede mostrar desaprobación.
El problema y la solución con todo detalle
En esta página has encontrado el tratamiento de la fobia social tal y como lo realizan los psicólogos de Psicoterapeutas.com. Somos conscientes de que se trata de un tratamiento complejo porque se refiere a uno de los trastornos psicológicos más comunes hoy en día y más difíciles de tratar.
Con el afán de hacer asequibles a todo el mundo los medios terapéuticos más avanzados de los que se disponen, hemos publicado un pequeño libro (86 páginas): "Entiende y maneja tu ansiedad" en formato electrónico a un precio muy asequible (2,99€), también está en formato papel. Lo que contiene sobre la ansiedad y su manejo está aplicado en concreto a la ansiedad social. Emplea en la explicación del problema, de su solución y de lo que no son soluciones los medios más eficaces de comunicación: las metáforas, acompañadas, además, de magníficas ilustraciones que las hace más eficaces y fáciles de leer y recordar. Para el manejo de la ansiedad social propone ejercicios experienciales que concretan los expuestos en esta página. Tiene también interés para los profesionales porque muestra una forma de involucrar al paciente en el tratamiento y para entienda lo que le ocurre y conozca con detalle los ejercicios experienciales que le ayudarán a solucionarlo. Consulta el libro en
http://www.gestopsicologia.com/entie..._ansiedad.html.
Actualizado el 22/8/2013
Metáfora terapéutica de la semana
El uso de las metáforas en la terapia
Por cortesía del Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia
La pérdida de la vida
Un hombre sintió de pronto que su que su vida se le salía por un agujero en su pecho y tapó el sitio con su mano derecha para evitarlo. Luego sintió lo mismo en el estómago y lo tapo con su mano izquierda. Más tarde sintió que se le escapaba por la cabeza y se sentó y la puso entre las piernas para impedirlo. Así conseguía parar el escape de su vida.
De esta manera, estuvo mucho tiempo, hasta que se dio cuenta que había perdido su vida, porque no se relacionaba ni hablaba con nadie, no podía trabajar, no hacía nada más que impedir sentir que se le escapaba la vida.
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