FobiaSocial.net - El extraño caso del señor H

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En fin, el señor H padece dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal. Por eso lo ubiqué en "otros trastornos". Pero los especialistas dicen que l@s fóbic@s sociales tienen más riesgo que l@s no fóbic@s de caer en la dismorfofobia.

Lo esperanzador es que el caso del señor H tiene un final feliz. Aquí va el resto de la historia.

El tratamiento empezó con psicoeducación
sobre el trastorno dismórfico corporal y
su tratamiento en sesiones con el señor H, al
que se le recomendaron lecturas sobre la enfermedad.
Las personas con trastorno dismórfico
corporal se ven a sí mismas como diferentes,
pero no nos centramos en la
apariencia del señor H ni en hablarle sobre
cómo se veía, sino en su intenso sufrimiento,
preocupaciones, dificultades de funcionamiento
y el potencial que tenía el tratamiento
para mejorar su vida. El señor H estuvo
de acuerdo en que hablar de su
enfermedad con su novia podría ayudarlo a
reducir sus sentimientos de soledad.
En nuestra primera consulta, analizamos
las opciones de la TCC y la medicación. No
existen estudios que hayan comparado di-
rectamente la eficacia de estos tratamientos
ni que hayan examinado si la combinación
de TCC y farmacoterapia es superior a cada
uno de los tratamientos por separado. El señor
H prefirió empezar el tratamiento con
medicación, al pensar que esta opción requeriría
menor esfuerzo y menos consultas
que la TCC.
No está claro el porqué algunos ISRS son
más eficaces que otros, ni cómo se han realizado
los estudios de comparación fármaco a
fármaco. El señor H prefirió una medicación
con eficacia demostrada en un estudio comparativo,
por lo que optamos por fluoxetina.
Empezamos el tratamiento con el ISRS en monoterapia,
aun pensando que las creencias sobre
su apariencia eran delirantes.
Inicialmente prescribimos 20 mg/día del
fármaco. La estrategia de dosis mejor tolerada,
según nuestra experiencia, es empezar
con una dosis baja y gradualmente ajustarla
de manera ascendente, monitorizando los
efectos secundarios. A las 2 semanas, aumentamos
la dosis a 40 mg/día, y 2 semanas
más tarde, a 60 mg/día de fluoxetina, ya que
el señor H no había mostrado signos de mejoría
y toleraba bien la medicación. Utilizamos
esta dosificación porque muchos pacientes
necesitan al menos 60 mg/día de
fluoxetina y deseábamos evitar una búsqueda
de dosis prolongada. No existen estudios
de búsqueda de dosis, pero la experiencia
clínica sugiere que se necesitan a
menudo dosis más altas para tratar el trastorno
dismórfico corporal que las usadas en
la depresión mayor. Nuestra experiencia habitual
es llegar a la dosis máxima de ISRS recomendada
por el fabricante, a las 5 y 9 semanas
de empezar el tratamiento, a menos
que no sea tolerada o una dosis menor ya sea
efectiva. Los pacientes con dificultades para
tolerar los efectos secundarios o con respuesta
clara y temprana pueden beneficiarse
de dosis más bajas estables durante mucho
tiempo en lugar de aventurarse a un eventual
aumento de dicha dosis.
A las 6 semanas de tratamiento, el señor H
empezó a experimentar cierta mejoría; menos
obsesionado, sus pensamientos intrusivos
habían disminuido, sus conductas compulsivas
empezaban a ser menos frecuentes
y más fáciles de resistir y su conciencia de enfermedad,
pensamientos referenciales, síntomas
depresivos, funcionamiento e ideación
suicida comenzaban a mejorar. Tras 8
semanas de tratamiento, con 60 mg/día, sus
síntomas habían mejorado un 30 % en la Escala
de Obsesiones y Compulsiones de Yale-
Brown Modificada para el Trastorno Dismórfico
Corporal. En este momento, aumentamos
la dosis de fluoxetina a 80 mg/día, tolerando
bien la medicación, aunque persistían
algunos síntomas. En nuestra experiencia clínica,
se pueden usar si es necesario dosis diarias
superiores a 80 mg/día de fluoxetina o
su equivalente (excepto en el caso de la clomipramina),
habida cuenta del alto índice terapéutico
de estos fármacos.
El señor H tuvo una respuesta clínica significativa
a las 8 semanas, aunque algunos
pacientes necesitan tratamiento con ISRS durante
14 semanas, con ajustes de dosis relativamente
altos, antes de que sus síntomas
mejoren significativamente. El tiempo medio
de respuesta a los ISRS en los estudios publicados,
con ajustes rápidos de dosis, oscila
entre 4 y 9 semanas (30, 33-35).
Después de tomar fluoxetina durante 14
semanas (6 semanas a 80 mg/día), la puntuación
del señor H en la escala de Yale-
Brown modificada había disminuido un 35%
con respecto a la evaluación inicial. Presentaba
una mejoría sustancial, pero aún estaba
molesto sobre su apariencia física y experimentaba
algunas interferencias en su funcionamiento.
Planteamos las siguientes opciones:
aumentar la dosis de fluoxetina,
potenciar la fluoxetina con otra medicación
o TCC. El señor H prefirió la TCC (entonces estaba
motivado y ansioso por aprender herramientas
para reducir los síntomas restantes).
En los pacientes que no están
suficientemente motivados para la TCC, las
técnicas de entrevista motivacional pueden
ser útiles. Los que están demasiado enfermos
o deprimidos para participar en TCC, un ISRS
puede mejorar sus síntomas hasta el punto
que permita la TCC.
Continuamos con 80 mg/día de fluoxetina
e iniciamos el tratamiento con TCC. Esta
pauta seguía un tratamiento protocolizado
(26) y consistía en 22 sesiones semanales de
60 minutos. Juntos, el terapeuta y el señor H
desarrollaron la conceptualización inicial
del porqué se habían desarrollado los síntomas
y qué pensamientos y comportamientos
los mantenían. Descubrieron, por ejemplo,
que el señor H a menudo asumía que los demás
reaccionaban negativamente debido a
sus defectos en la apariencia física. Esta situación
le provocaba mucha ansiedad y depresión.
Para evitar estos sentimientos desagradables,
el señor H iniciaba diversos
rituales, evitaba situaciones sociales y algunas
veces también el trabajo. La terapia se
basó en estos conceptos. El terapeuta le pro-
porcionó educación acerca del trastorno dismórfico
corporal desde la perspectiva de la
TCC, destacando cómo los rituales y las conductas
de evitación refuerzan y mantienen
las preocupaciones dismórficas y los pensamientos
desadaptativos. El señor H y su terapeuta
identificaron objetivos para el tratamiento,
que incluían cambiar el rechazo
hacia sí mismo y la forma en que el señor H
se veía a sí mismo, disminuyendo las conductas
desadaptativas (los rituales y la evitación
en el trabajo y las situaciones sociales)
e incrementando las conductas adaptativas
(la socialización, desarrollar aficiones y acudir
al trabajo).
El señor H aprendió a identificar y modificar
los pensamientos de rechazo hacia sí
mismo. Por ejemplo, mientras estaba en el
trabajo, el señor H tenía determinados pensamientos:
«esta señora parece estar muy
molesta. Está notando lo desagradable que
es mi piel». Su terapeuta lo animó a evaluar
los datos a favor y en contra de este pensamiento
en particular. El señor H aprendió a
escribir sus pensamientos en una hoja de registro
y a responder con una respuesta racional,
como «es más probable que la mujer
esté molesta porque no encuentra algo que
busca, no porque le incomode mi piel». Tras
cierto tiempo, consiguió modificar los pensamientos
de rechazo hacia sí mismo, disminuyendo
así su ansiedad, depresión y vergüenza.
En el curso del tratamiento, el señor H empezó
a comprender que sus asunciones negativas
ante las respuestas de los demás
obedecían, en realidad, a creencias distorsionadas
(es decir, ideas globales, generalizadas,
de sí mismo y del mundo). Para el señor
H, las creencias significativas como «no
merezco que me quieran» y «soy desagradable
» parecían mantener sus pensamientos y
conductas dismórficas corporales. Más adelante,
la reestructuración cognitiva y otras
estrategias se centraron en estas creencias
irracionales profundas.
A medida que el señor H iba avanzando en
la evaluación y modificación de sus pensamientos
negativos, su terapeuta introdujo
técnicas de exposición y prevención de respuesta
(rituales). La exposición y la prevención
de respuesta fueron combinadas y, con
el tiempo, el señor H (guiado por su terapeuta)
avanzó en la mejoría de situaciones
problemáticas. Por ejemplo, empezó a visitar
las casas de sus parientes sin llevar puesto
un sombrero (exposición), sin ir al baño para
comprobar el aspecto de su cabello y de su
piel ante el espejo durante la visita (prevención
de respuesta). Como siguiente paso, no
se colocó un sombrero y se abstuvo de realizar
comprobaciones ante el espejo cuando
salía a caminar con su novia. Más adelante
generalizó este ejercicio en situaciones sociales
abarrotadas de gente (restaurantes,
trabajo y un centro comercial). El señor H redujo
gradualmente y a veces eliminó sus conductas
compulsivas, aprendiendo a interrumpir
su gesto habitual de acariciarse la
piel. El señor H aprendió a diseñar y realizar
experimentos conductuales para comprobar
sus creencias dismórficas corporales (p. ej.,
que la gente se reía de él) y discernir si estaba
o no en lo cierto. Los experimentos conductuales
se combinaron con exposición y reestructuración
cognitiva.
Un ejercicio de reestructuración perceptiva
ayudó al señor H a mirarse al espejo y
realizar una descripción completa de su
cuerpo, en lugar de centrarse de manera selectiva
en las áreas que no le gustaban.
Aprendió a no criticarse a sí mismo mientras
se miraba al espejo y a utilizar descripciones
más objetivas sobre su apariencia (p. ej., diciendo
«mis ojos son marrones» en lugar de
«mi cabello es desagradable y debería ser
más fino»). También se animó al señor H a no
realizar ningún ritual, ni comprobar compulsivamente
su apariencia, ni tocarse la
piel, mientras realizaba esta técnica.
Además de trabajar estas estrategias en sus
sesiones de tratamiento, el señor H ocupaba
unos 40-60 minutos diarios repitiendo dicha
técnica fuera de las sesiones. Las dos últimas
sesiones de tratamiento se centraron en la
prevención de recaídas y prepararon al señor
H para el período posterior a la finalización
del tratamiento. Se analizaron, por
ejemplo, las expectativas no realistas, como
«no tendré ningún síntoma del trastorno dismórfico
corporal nunca más».
Se trazó un plan con su terapeuta para
afrontar el trastorno si reaparecían los síntomas
(como reiniciar los registros de pensamiento
y realizar exposición y prevención
de respuesta y técnicas conductuales).
En conjunto, el señor H se benefició mucho
del tratamiento. Tras 22 sesiones y con
80 mg/día de fluoxetina, su puntuación en la
escala de Yale-Brown modificada se redujo a
6. Dedicaba unos 20 minutos al día a pensar
en su apariencia y a realizar conductas compulsivas.
Los pensamientos sobre su apariencia
física eran más adecuados y le causaban
sólo un ligero malestar.
El señor H no evitaba situaciones concre-
tas ni tenía interferencias en su funcionamiento.
Iba a trabajar regularmente, realizaba
bien su trabajo, atendía las reuniones
familiares y con frecuencia acudía a los actos
sociales. Su estado de ánimo, conciencia
de enfermedad y delirios de referencia mejoraron
y no experimentó nuevos pensamientos
suicidas.