TEMA 1: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
CONTENIDO:
1.- Caracterización de la fobia social
2.- Modelos explicativos de la fobia social
3.- Evaluación de la fobia social
3.1.- Entrevistas estructuradas
3.2.- Cuestionarios, inventarios y escalas
3.3.- Autorregistros
3.4.- Test de observación conductual
4.- Tratamiento de la fobia social
4.1.- Entrenamiento en habilidades sociales
4.2.- Exposición a las situaciones temidas
4.3.- Terapia cognitiva
5.- Conclusiones
1.- Caracterización de la fobia social
Los problemas de ansiedad son uno de los problemas psicológicos más frecuentes. Junto con los problemas adictivos y del estado de ánimo. En torno al 8’9% de la población de los EEUU presenta un problema de ansiedad. Si consideramos la proporción de personas con síntomas de ansiedad, la tasa se eleva al 20% de la población. De todos los trastornos de ansiedad, cada uno de ellos tiene un nivel o tasa de prevalencia diferente. Los más habituales son las fobias específicas (7’7%), los trastornos de ansiedad generalizada (7’6%), y la agorafobia (3’8%). En la distribución por sexos, se dan con mayor frecuencia en las mujeres, aunque si examinamos cada trastorno, podemos encontrar ciertas variaciones.
No se empezó a hablar de fobia social hasta 1966 donde se intentó acotar un concepto sobre la fobia social. Pero la fobia social no aparece recogida como la entendemos ahora hasta la edición del DSM-III. Esto nos dice que aun desconocemos muchas cosas sobre la fobia social y eso desconocimiento es evidente en la etiología del problema, no hay demasiados modelos explicativos sobre la fobia social.
El DSM-IV propone los siguientes criterios diagnósticos de la fobia social:
a) Miedo persistente y acusado a una o más situaciones sociales o actuaciones en público por temor de hacer algo o comportarse de una manera que pueda resultar humillante o socialmente embarazosa. Estas personas se muestran así porque temen que las demás personas las perciban como débiles, impotentes, estúpidas, tienen miedo de cómo los demás los ven sudándoles las manos, temblando, que los vean escribir, comer, hablar en público,... En los niños, para que se cumpla este criterio se tiene que constatar que existe una relación normal con la familia y también se tiene que constatar que ese miedo a relacionarse no se debe solo al miedo a relacionarse con los adultos, sino también con niños.
b) Durante alguna fase del trastorno la exposición a los estímulos fóbicos provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. En los niños, en vez de una intensa reacción emocional, se manifiesta su inquietud con rabietas, lloros, inhibición,...
c) Reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Ese temor no tiene que estar justificado, es exagerado.
d) Las situaciones fóbicas o se evitan o se confrontan con sumo temor, con gran malestar.
e) La evitación, la anticipación ansiosa o el malestar en estas personas, interfiere con el rendimiento laboral, social,... o existe un profundo malestar emocional clínicamente significativo.
f) Si es menor de 18 años, la duración de los síntomas de fobia social debe ser de al menos 6 meses.
g) No se explica mejor por el consumo de sustancias o alguna enfermedad médica, ni por la presencia de otro trastorno mental. Si esto ocurre, no hay fobia social. No significa que la fobia social no pueda coexistir con otros problemas. Si existe trastorno del eje III o I, el miedo excede al relacionado con ellos.
La fobia social generalizada suele ser frecuente en personas jóvenes, que carecen de habilidades sociales, la gama de situaciones fóbicas es muy grande, el nivel de perturbación es mayor. Otra característica es que hay mayor sintomatología de ansiedad y depresión que en el subtipo específico.
Características típicas de la fobia social:
- A nivel conductual, estas personas tienen una tendencia a huir de todas aquellas situaciones de carácter interpersonal. Tienen un estilo de comunicación pasivo, en sus gestos, expresión facial, mirada, la distancia interpersonal, componentes paralingüísticos y no verbales. Evitan tener un contacto visual directo, retirando la mirada. Su expresión facial es tensa, nerviosa, su distancia interpersonal es excesiva respecto al interlocutor. Esa tensión se refleja en sus gestos, su postura,...
- A nivel psicofisiológico, acompañan esas conductas con elevadas activaciones fisiológicas, manifestada a través de temblores, palpitaciones, enrojecimiento de la piel, sudoración,... Estos son algunos de los elementos que generan mayor temor en un fóbico social, el que los demás observen sus activaciones. Tienen sensación de frío/calor, incomodidad estomacal.
- A nivel cognitivo, tienen una gran hipersensibilidad a las críticas, suelen interpretar erróneamente cualquier comentario pensando que detrás hay intenciones maliciosas. Tienen una baja autoestima y sentimientos de inferioridad, se detectan en sí muchos defectos y pocas virtudes, se ven inferiores a los demás,....
Estos tres componentes de la fobia social aparecen integrados, y de cara al observador, estas tres manifestaciones llevan asociadas el rechazo que tanto temen los fóbicos sociales. El comportamiento de los fóbicos sociales se convierte en una profecía autocumplida, su propia conducta acaba por no ser efectiva. Tenemos que tener en cuenta que esto puede estar ocurriendo, su conducta refuerza sus cogniciones y las cogniciones manipulan su conducta.
Clínicamente es importante diferencial la ansiedad social de otros cuadros clínicos. La fobia social se parece al trastorno de personalidad por evitación, sus características son muy parecidas. El trastorno de personalidad se inicia en la edad adulta, mientras que la fobia social aparece en cualquier momento.
En ocasiones la fobia social generalizada y el trastorno de personalidad por evitación aparecen unidos. En el trastorno de personalidad siempre se detectan déficit de habilidades sociales, en la fobia social no. En el trastorno de personalidad no existe un deseo tan marcado de querer relacionarse con los demás, el fóbico social tiene deseo de relacionarse con otros.
Hay otros problemas que pueden confundirse con la fobia social. La ansiedad generalizada es uno de ellos, la sintomatología es una preocupación por distintos ámbitos (salud, hijos, dinero,...). Puede que alguna preocupación esté relacionada con las habilidades sociales, pero si hay varios problemas, es ansiedad generalizada, si es solo de habilidades sociales, será fobia social. Puede que una persona tenga durante muchos años un problema de habilidades sociales y luego le surjan otros problemas, en este caso, había una fobia social y luego una ansiedad generalizada conjuntamente.
Una persona con trastorno por angustia puede tener diversos problemas y uno de ellos puede tener que ver con las habilidades sociales. La persona evitará situaciones sociales para evitar que otros vean cómo sufre un ataque de pánico. En el trastorno por ansiedad esos ataques no solo se dan de manera aislada en situaciones sociales, sino en otras situaciones. Si esos ataques de pánico sólo se dan en situaciones sociales sí sería una fobia social.
La fobia social puede estar asociada a problemas de depresión. Uno de los síntomas de la depresión tiene mucha similitud con la fobia social. La depresión tiene un desinterés por las relaciones sociales, pero está asociada a la falta de capacidad para disfrutar de las cosas de las que las personas normales disfrutan.
Muchas veces se asocia la fobia social a las adicciones a sustancias. Muchos fóbicos sociales utilizan el alcohol para desinhibirse en situaciones sociales. El alcoholismo se da en el 20 % de los fóbicos sociales.
La dismorfofobia, el trastorno dismórfico corporal es otro problema parecido. El temor está asociado a una percepción errónea, no realista de una característica física del cuerpo. La fobia social, además de compartir muchas similitudes con problemas clínicos, debe ser diferenciada de niveles subclínicos de ansiedad, como la timidez, al ansiedad social no clínica.
La ansiedad social interfiere mucho más en la vida de las personas, mientras que un tímido puede ser feliz. Además, podemos diferenciar otros aspectos diferenciales. La ansiedad social clínica es crónica, la timidez no lo es, puede ser muy frecuente en niños, y desaparecer en adultos.
Tener ansiedad social puede llegar a ser beneficioso en algún momento. Puede ser positivo para que estemos preparados a actuar del modo más adecuado, pero desaparece al poco tiempo de empezar a hablar.
Características de las fobias sociales
Si comparamos los distintos estudios epidemiológicos, hay una diferencia de prevalencia desde 4,1 % al 14,4 %, debido a la metodología utilizada en cada estudio, a la elección de una población diferente, o a que los criterios para diagnosticas una fobia social son diferentes, como usar los criterios del DSM-IV o los de la CIE-10. El DSM-IV sitúa la tasa de prevalencia entre el 3-13%. De esa proporción de casos, ¿a quiénes afecta más, a hombres o a mujeres?. Algunos señalan que en el sexo femenino es más frecuente y en otros es en hombres. Podemos decir que afecta en igual medida, pero hay que hacer una excepción bastante clara, cuando la fobia social aparece asociada al trastorno de personalidad por evitación es más frecuente en hombres que en mujeres.
¿Hay relación entre la fobia social y la clase social?. En principio no. Se ha señalado que las pautas educativas de carácter conservador podrían estar vinculadas a conductas de evitación, de inhibición, sobre todo en mujeres, que fomentan la pasividad, la dependencia,...
La fobia social presenta una elevada comorbilidad con otros trastornos, de hasta 70-80%, lo más probable es que cuando diagnostiquemos una fobia social encontremos trastornos de ansiedad, depresión o alcoholismo.
2.- Modelos explicativos de la fobia social
Existen muchas áreas de la fobia social en las que detectamos muchas lagunas de conocimiento, como el ámbito de las formulaciones explicativas. No proponemos un modelo explicativo general, sino un conjunto de propuestas explicativas.
Podemos hablar de tres factores implicados en el mantenimiento de la fobia social. Uno de estos alude a la carencia de habilidades sociales, llamada fracaso social primario. El conjunto de habilidades sociales requerido puede ser complejo: cómo miro al interlocutor, gestos y movimiento corporal, distancia interpersonal,... La integración adecuada de esas habilidades es un eslabón importante, y después de ponerla en práctica, tenemos que realizar una retroalimentación. No solo basta con conocer las habilidades sociales, sino también integrarlas. la carencia de habilidades sociales es una prueba de que hay fobia social.
También una persona puede saber cómo tiene que actuar en una situación social, pero por su elevado nivel de ansiedad inhibe la puesta en marcha de esas habilidades sociales. Este factor a menudo se le llama fracaso social secundario. Esta ansiedad condicionada está relacionada con situaciones en las que la persona ha vivido situaciones traumáticas muy desagradables que le hacen experimentar una gran activación psicofisiológica, vividas con gran angustia y que han conducido a que en posteriores ocasiones la persona vuelva a experimentar esa elevada activación psicofisiológica, se ha producido un condicionamiento clásico. por un proceso observacional también puede provocarse una fobia social.
Hay variables cognitivas, factores cognitivos que pueden estar explicando porque una persona que tiene habilidades sociales no las pone en práctica. También pueden explicar porque una persona con ansiedad social, a pesar de exponerse reiteradamente a situaciones sociales, no reduzca su ansiedad. Los déficit cognitivos más frecuentes son:
- Tendencia a percibir a los demás como hostiles y dominantes, son interpretaciones muy negativas. Esto lo que hace es inhibir a la persona en el intercambio social.
- Los fóbicos sociales muestran un temor desmesurado a las críticas. les disgusta mucho que los demás les critiquen.
- Los fóbicos sociales centran la atención en sí mismos. Están tan pendientes de sus comportamientos que piensan que los demás también lo están haciendo.
- Los fóbicos sociales tienden a focalizarse de forma selectiva en los aspectos negativos y los atribuye a fallos personales, se responsabilizan ellos mismos.
- Recuerdan selectivamente las interacciones negativas. En una relación positiva, solo recuerdan aquellas fracciones de interacción negativa.
- Tienden a subestimar las habilidades sociales. Piensan que son menos habilidosos de lo que realmente son. Detectan más señales de desinterés en los demás que los que detectan los observadores externos.
- Los fóbicos sociales sobreestiman la probabilidad de sucesos sociales negativos por circunstancias ajenas a ellos.
- Los fóbicos sociales tienen múltiples pensamientos derrotistas, con anticipación de consecuencias negativas, experimentan un temor exagerado.
3.- La evaluación de la fobia social
En la evaluación de la fobia social nos interesa saber de las situaciones sociales qué piensa el sujeto (nivel cognitivo), qué siente y cómo reacciona (nivel fisiológico) y si hay escape y evitación (nivel conductual). También nos interesa identificar las áreas de las habilidades sociales que son deficitarias. ¿Cómo obtenemos esa información?. Para ello utilizamos una serie de instrumentos como son las entrevistas estructuradas/desestructuradas, los cuestionarios e inventarios, los autorregistros y el test de observación conductual.
Entrevistas conductuales
Pueden ser de dos tipos, las entrevistas generales y las específicas. En las generales tenemos la entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R, que valora los trastornos por angustia y la agorafobia.
En las específicas tenemos la Escala de esquizofrenia y otros trastornos afectivos. También está el Protocolo de entrevista de trastornos de ansiedad.
La entrevista estructurada es muy usada sobre todo cuando el terapeuta no está aun preparado para llevar a cabo una desestructurada, pero en general se usa poco en la clínica. Se suele usar como toma de contacto con los pacientes. Es más usada en investigación que en clínica. Necesitamos hacer una entrevista semiestructurada, es obligatorio hacerla, mientras que la estructurada es opcional.
No existe un guión de entrevista semiestructurada para la fobia social. Un posible esquema de los principales objetivos evaluativos que deberíamos cubrir en la entrevista semiestructurada inicial sería el siguiente:
- Motivo de consulta: Se hace una breve descripción del problema principal.
- Comienzo y curso del problema: Se busca saber cuándo empezó el problema, si hubo alguna circunstancia que coincidiera con el inicio del mismo, si ha habido épocas en las que se ha encontrado mejor o peor-
- Análisis funcional de la conducta problema: Nos interesan mucho los antecedentes, aquellos estímulos externos (¿en qué situación es se da el problema?), y los estímulos internos (pensar en cuánto tiempo queda para el examen oral). También nos interesa la respuesta, la reacción fisiológica, las cogniciones y las conductas que se producen ante la conducta problema. Por último, nos interesan los consecuentes, qué sucede cuando se ponen en marcha las conductas anteriores, las actitudes y conductas hacia el problema de las personas significativas para el paciente.; las repercusiones del problema; la ansiedad anticipatoria; las conductas de evitación y las posibles variables moduladoras.
- Tratamientos previos: Descripción de en qué consistió el tratamiento previo.
- Medicación: Qué fármacos está tomando en la actualidad
- Otros problemas: Si padece alguna otra dificultad que no se haya comentado ya.
- Aspectos de personalidad individual y breve historia autobiográfica: Profesión, relaciones de pareja,...
- Creencias del paciente sobre las causas del problema: A qué causas atribuye su problema el paciente.
- Expectativas hacia la terapia y motivación para el tratamiento: En qué piensa el paciente que le vamos a poder ayudar.
Entrevista para la evaluación de las habilidades sociales
En el transcurso de la entrevista obtenemos datos importantes de la persona, su presentación física, los contenidos verbales que emite, su conducta paralingüística. Esta información es fundamental, más relevante que la que obtenemos en otros instrumentos.
Además de su presencia física y su conducta, vamos a solicitar una breve descripción de su problema principal. A veces el problema lo puede exponer como problemas de pareja, de ansiedad,... y no como un problema de habilidades sociales. Esto nos indica que el problema puede no ser de habilidades sociales.
Podemos obtener información sobre otros posibles problemas, e información sobre la motivación del sujeto y su grado de implicación en el tratamiento. Hay que realizar una evaluación del funcionamiento social del paciente de diversos campos específicos como:
- Relaciones con personas del mismo sexo
- Relaciones con personas del sexo opuesto
- Capacidad para expresar sentimientos positivos y negativos a los demás
- Defensa de los propios derechos
- Manejo de las críticas
- Relación con los compañeros de la clase y del trabajo.
- Situaciones de grupo
- Realización de cumplidos
- Expresión de opiniones
Inventarios, escalas y cuestionarios
Tenemos que tratar que la persona realice una evaluación subjetiva de su nivel de habilidades sociales y ansiedad social. Esto nos va a dar algunos aspectos de su falta de habilidades sociales. Las creencias erróneas van a ser importantes para explorarlas, aunque no va a ser tan fácil identificarlo. Va a ser necesaria la utilización de autorregistros.
El conocimiento sexual de que disponen, experiencias y temores, la situación de vida actual con especial referencia a contactos sociales potenciales son aspectos importantes que podemos recoger. El empleo actual y la situación educativa, los intereses y actividades de ocio, obstáculos para el funcionamiento social afectivo.
La entrevista va a ser el elemento fundamental. hay ciertos procedimientos, cuestionarios de autoinforme que nos van a ofrecer información general, que evalúan temores, miedo,... Uno de ellos es el Inventario de Temores de Wolpe y Lang, o el Cuestionario de Miedos de Marks y Mattheus, que son instrumentos que siguen siendo igual de útiles que cuando se crearon. La característica fundamental es que nos permiten explorar miedos y temores específicos, entre ellos los miedos de carácter social. Es útil para hacer un rastreo del tipo de miedos que tiene una persona. No sería útil para analizar un tipo de miedo específico. Si sabemos que un paciente tiene fobia social, y en la entrevista descubrimos que hay miedo a otros temores de la naturaleza, puede ser útil uno de estos cuestionarios. En el caso de la fobia social específica, no sería útil, pues estaría poco representada.
Para evaluar la fobia social podemos utilizar alguno de estos instrumentos. La Escala de Ansiedad y Evitación Social (SAS) evalúa el malestar y la tendencia a evitar encontrarse en ese tipo de situaciones. Nos aporta información sobre el componente fisiológico, conductual y emocional de la ansiedad social.
SAS: Escala de Ansiedad y Evitación social
Está formada por 28 afirmaciones (14 positivas y 14 negativas) y la respuesta está en formato verdadero o falso. 14 ítem miden la respuesta conductual de evitación, y otros 14 miden el malestar subjetivo de ansiedad. Los ítems son como los siguientes:
- Me siento relajado incluso en situaciones sociales no familiares V F
- Trato de evitar las situaciones en las que debo ser muy sociable V F
- Me resulta fácil relajarme cuando estoy con extraños V F
- Trato de evitar hablar con las personas, a no ser que las conozca bien V F
- Frecuentemente deseo huir de la gente V F
- Raras veces me siento cómodo con un amplio grupo de personas V F
La Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE) nos da información sobre el componente cognitivo de la ansiedad social. Críticas y desaprobación de los demás. Son complementarias estas dos escalas, encontramos información de los dos componentes de la ansiedad social.
Escala de temor a la evaluación negativa (FNE)
Se trata de 30 ítems de verdadero o falso desarrollados para medir el grado en que las personas se preocupan por las evaluaciones negativas que los demás puedan hacer de ellos. Los ítems son del estilo de los siguientes:
- Raras veces me preocupo sobre si parezco un loco ante los demás V F
- Me importan poco las opiniones que personas importantes tengan sobre mí V F
- Me afectaría poco la desaprobación de los demás V F
- Normalmente me preocupa la impresión que pueda dar V F
- Me preocupa que los demás piensen que no valgo la pena V F
- Frecuentemente me preocupa que pueda hacer mas las cosas V F
El problema que presentan es que muestran mucho solapamiento de estos dos instrumentos con otros instrumentos que evalúan ansiedad general y depresión. La conclusión es que es cuestionable la fiabilidad de estudiar la fobia social con ellos. Otro problema es que cuando aplicamos estos instrumentos a pacientes con distintos problemas de ansiedad, de nuevo se constata solapamiento entre las distintas puntuaciones de los pacientes. Esto cuestiona la especificidad de estos instrumentos.
El Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI) nos permite explorar las tres dimensiones de la ansiedad (fisiológica, conductual y cognitiva). permite superar las limitaciones del solapamiento de los anteriores. Esto lo sitúa como el instrumento preferido. Son 45 ítems divididos en dos subescalas: 32 ítems evalúan fobia social, y 13 ítems evalúan agorafobia.
Otro instrumento interesante es la Escala de asertividad de Rathus (RAS), que fue el primer instrumento que se construyó expresamente para evaluar habilidades sociales. La crítica que se le puede hacer es que los sujetos que obtienen una puntuación muy alta en él, más que asertivos son agresivos.
Inventario de asertividad de Rathus (RAS)
Son 30 ítems que se puntúan en una escala de –3 a +3, siendo –3 muy poco característico y +3 muy característico del paciente. Cuanta más alta es la puntuación (90 es lo máximo), más asertivo es el sujeto. Algunos ítems son:
- La mayoría de la gente parece ser más agresiva y asertiva que yo
- He dudado en proponer o aceptar citas debido a mi timidez.
- Cuando me piden que haga algo, insisto en saber por qué.
- Sinceramente, a menudo la gente se aprovecha de mí.
- Dudo cuando he de telefonear a empresas e instituciones
Los autorregistros
El empleo de autorregistros es importante en la evaluación de la fobia social, son el único instrumento que nos permite registrar información encubierta (íntima, personal), que de otro modo no sería accesible. La reactividad de los autorregistros genera cambios conductuales en la dirección deseada. La reactividad es positiva, hace que el sujeto sea más consciente de sus problemas. No existe una forma que sea la única posible de observar una conducta. En un autorregistro se recoge información como la hora y el día, qué se pensó en ese momento, qué se sintió, qué se hizo y las consecuencias tras la realización de la acción fóbica. El autorregistro se tiene que pasar al menos durante un par de semanas para obtener una buena línea base.
La observación
En muy pocos casos podremos observar al paciente realizando las habilidades sociales. Podemos construir situaciones en las que podamos llevar a cabo la observación de esas situaciones simuladas. La observación será en situaciones artificiales simuladas, y no reales.
Test de observación conductual
Puede haber Pruebas de interacción breve, semiextensa y extensa. Las semiextensas y extensas incluyen pautas de interacción más largas y complejas.
Si tenemos en cuenta las características básicas, son pruebas en las que se da una descripción del tipo de contacto que se va a tener en esa situación social. Vamos a contar con un colaborador que va a adoptar el rol de una persona con la que interactúa el paciente. El colaborador pondrá en práctica las pautas de interacciones que previamente hayamos dado. La respuesta que emite el fóbico social ante el comentario del colaborador, puede ser grabada, u observado a través de un espejo unidireccional.
El Test de Interacción Social Simulado (SSIT) recoge situaciones sociales diversas, hasta ocho, que pueden ser:
- Recibir una crítica del jefe por un trabajo malo
- Comportarse asertivamente
- Iniciar un contacto heterosexual,...
Son situaciones artificiales que no tienen mucho que ver con su vida cotidiana. Al ser muy poco extensas, puede que la muestra de conducta conseguida sea poco representativa de lo que sería el medio natural. Como son simulaciones, no hay consecuencias potenciales de las respuestas del sujeto. Hay que ser flexibles y adaptar los instrumentos al paciente que estamos tratando.
Pruebas semiestructuradas de interacción extensa:
Tenemos por un lado la estrategia de la sala de espera, pero es una estrategia poco ética. Por otro lado podemos presentar entre sí a dos personas y asignarles la tarea de que conversen. Le decimos al paciente que el otro también tiene fobia social, pero en realidad es un colaborador. Si se informa al paciente que va a ser observador, puede aparecer comportamiento de reactancia, pero dura poco tiempo. Por último, una tercera técnica consiste en informar al sujeto y pedirle que actúe como si la interacción fuese real, aprobándola. Hay que procurar que la situación que estructuremos sea significativa y relevante para el paciente y que en caso de que el colaborador sea necesario, que asuma un rol significativo para el paciente.
La evaluación del arousal del paciente a través de registros psicofisiológicosno es muy importante. La conclusión que sacamos es que las entrevistas y cuestionarios de autoinforme son básicos. Los procedimientos de autoobservación a veces, cuando lo requiera la situación son necesarios. Los registros psicofisiológicos no son necesarios.
4.- Tratamiento de la fobia social
Un primer objetivo del tratamiento de la fobia social es proveer al paciente de habilidades sociales necesarias para el desarrollo de situaciones sociales satisfactorias. Este déficit es casi seguro en pacientes con fobia social generalizada. Un segundo objetivo es reducir las respuestas ansiógenas vinculadas a situaciones sociales. Podemos identificar estrategias vinculadas a objetivos, como el entrenamiento en habilidades sociales o procedimientos de exposición para la disminución de la ansiedad.
No disponemos de un programa de intervención terapéutico eficaz para la fobia social. No tenemos tanta información sobre la fobia social. Sí disponemos de distintas estrategias usadas de forma aislada o combinada. Normalmente incluyen:
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Procedimiento de exposición
- Reestructuración cognitiva
Ejemplo de un paciente con dificultad para hablar en público. Se trata de un varón de 41 años, que en su infancia, en la representación de una obra teatral, su amigo se quedó sin habla, inmóvil, y en el público se oía un murmullo. A partir de ahí, vivió tan claramente la situación del amigo, que evitaba situaciones sociales. Es ingeniero y siente ansiedad ante las reuniones con los compañeros de trabajo. Sin embargo, no presenta problemas en otras áreas sociales.
No carece de habilidades sociales pues su fobia social es muy circunscrita , por lo que podemos emplear un tratamiento de exposición a situaciones sociales. Hay que proporcionar al paciente información sobre la técnica, ya que van a ser situaciones ansiógenas, que es efectivo, pero desagradable, con compromiso de llevarlas a cabo y no evitarlas. Pedir al paciente que elabore un listado de situaciones ansiógenas y matizarlas si no están bien detalladas. Se ordenan las situaciones en función del malestar subjetivo que le generan.
En la exposición en imaginación se recrean las situaciones ansiógenas en función del nivel de ansiedad, controlando como parámetro el número de personas, conocidas y no conocidas, e incrementándolas, conforme aumentan las situaciones, aumenta el número de personas desconocidas. Son sesiones largas en las que hemos de provocar ansiedad en el paciente enfatizando por ejemplo sensaciones fisiológicas (como ahogo) hasta que consigamos disminuir la ansiedad. Hay que hacer un matiz, y es que no es tan efectiva la exposición como en otra clase de fobias, por tanto, no la usamos como técnica única. Han de combinarse con la reestructuración cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales, si carece de ellas.
El entrenamiento en habilidades sociales está recomendado para aquellos que carecen de ellas. Se trata de un procedimiento multicomponente dirigido a la adquisición y/o mejora de las diferentes respuestas adecuadas en las situaciones sociales. Combina de forma semiestructurada:
- Instrucción directa (información sobre la habilidad concreta a implantar).
- Modelado (en vivo, con grabaciones).
- Ensayo conductual (en grupo).
- Retroalimentación y reforzamiento.
- Práctica en el ambiente real (disminuir la probabilidad de que se generalice).
El entrenamiento se realizará en grupo, para que los participantes se proporcionen feedback entre si, para que el paciente sienta que su problema es compartido por otros. la situación de grupo permite crear situaciones diferentes, permite sacar más rendimiento a las habilidades sociales que se van enseñando, se ayudan entre los sujetos, se animan. El número idóneo es de 6-8 personas, porque no hay que revisar tareas.
La duración de la sesión es de hora y media a dos horas. Normalmente son de 12 a 16 sesiones, de terapeuta y coterapeuta, y a ser posible, hombre y mujer. De los tres entrenamientos, el entrenamiento en habilidades sociales es el más eficaz que los otros, aunque, en realidad, el entrenamiento en habilidades sociales incluye a los otros dos procedimientos, por lo que no se puede establecer un balance.
La exposición no tendrá mucho efecto si no incluimos componentes cognitivos como la reestructuración, o la terapia racional-emotiva.
Se han de fomentar los pensamientos racionales frente a los irracionales, hay que cambiar los pensamientos irracionales. Los pensamientos irracionales son catastróficos, ilógicos, poco precisos, rígidos y dogmáticos y negativistas. Por el contrario, los pensamientos racionales son lógicos, precisos, flexibles y positivistas.
Para analizar si se padece un trastorno, hay que ver si se cumplen los requisitos del DSM-IV. Se analizan los requisitos, y si los cumple, podemos decir que tiene una fobia social generalizada, o específica. Si es generalizada es posible que vaya acompañada de un trastorno de personalidad por evitación, por lo que va a presentar grandes carencias en habilidades sociales.
El sujeto se encontraba en una situación en la que se hacen una serie de demandas, y ante las que no tiene las suficientes habilidades sociales para afrontarlas. El resultado de esto es que el sujeto efectúa realizaciones incorrectas, seguidas de una desaprobación social, la estimulación aversiva. Se produce por tanto un proceso de condicionamiento, una ansiedad condicionada y a partir de ahí las situaciones sociales aversivas se convierten e ansiedad.
Después se han generalizado estas situaciones a otras situaciones sociales. La anticipación de lo que puede ocurrir va a ser importante, cuando el sujeto prevé que va a encontrarse en una situación social similar, va a pensar que no va a saber afrontarla y que lo va a hacer mal, lo que le termina por incrementar la ansiedad y producirle además un bloqueo mental, lo que a su vez termina por cumplir su profecía. Al ocurrir el bloqueo mental va a dificultar que el sujeto ponga en práctica sus conocimientos en técnicas de relajación.
Las respuestas de evitación serán una consecuencia, pues con ellas consigue reducir el malestar. Cuando la evitación no es posible, la afronta, pero debido a la ansiedad se ejecución se ve afectada negativamente. Este proceso reforzará su idea inicial de incompetencia.
Los objetivos de la intervención terapéutica pueden ser reducir la ansiedad, reducir los pensamientos negativos y entrenar en habilidades sociales, como técnicas para afrontar esa situación estresante para el sujeto.
Para reducir la ansiedad podemos utilizar técnicas de relajación, enfocadas a aplicarlas en el momento de la conducta problema, una desensibilización sistemática (contracondicionamiento).
Para eliminar los pensamientos negativos podemos utilizar la reestructuración cognitiva del pensamiento, la detención del pensamiento negativo. El paciente pone en su mente el pensamiento que quiere eliminar, y pone la palabra STOP como castigo al pensamiento. La asociación es gradual, puede empezar aplicándola en la cama tratando de pensar en ello, y poner el reloj a sonar cada dos minutos para así cortar el pensamiento, y sustituirlo por otro más agradable. Después tiene que prescindir de ayudas externas (el reloj) y hacerlo por sí mismo.
5.- Conclusiones
La exposición sola es una técnica potente al tratamiento de la fobia social y claramente superior al empleo de técnicas cognitivas por sí solas. Tiene menor alcance terapéutico que en otros trastornos fóbicos. Hay estudios que demuestran que la exposición por sí sola no elimina el miedo a la evaluación negativa ni los pensamientos irracionales. Es por esto que, al menos en la fobia social, es conveniente combinar la exposición con reestructuración cognitiva, técnica de desactivación o relajación y con un entrenamiento en habilidades sociales. El peso que se le dé a cada una de estas técnicas depende de las características de cada caso.
