Deste mi total desconocimiento profesional, pues soy licenciado en Filosofía y Letras, ofrezco aquí los conocimientos que me han proporcionados distintas lecturas sobre psicofármacos. Son, por tanto, escritos de segunda mano y sin valor científico alguno, pero que, de todos modos, ahí están, por si a alguien interesa un rato de lectura.
Se entienden por trastornos de personalidad los trastornos psíquicos. Partimos del supuesto de que la personalidad tiene una serie de facultades que, en su nivel óptimo, origina la salud, es decir, la felicidad, mientras que su déficit provoca la enfermedad y la insatisfacción. Un segundo supuesto es que hoy día la mayoría de esas facultades pueden o están en camino de modularse psicofarmacológicamente.
Partimos de la persona con una serie de síntomas; aquí prescindimos si estos síntomas son producto de un proyecto vital fracasado, de predisposición genética, un cambio en el metabolismo cerebral... (Son, evidentemente, las causas y nuevas formas de raigambre social, una intervención social en un espacio especial (psicoterapia) pueden llevar a recuperar los déficits personales, arrastrando también cambios en la neurotransmisión cerebral).
Este prescindir se debe fundamentalmente a la lentitud y lo poco avanzado de los tratamientos psicológicos (aunque no se supone su ineficacia, ni mucho menos una teórica inferioridad terapéutica) y de otro lado de la hipótesis de que los déficits personales pueden ser corregidos farmacológicamente, considerando se debe a un mal funcionamiento cerebral, órgano del que, por otra parte, consideramos se ha exagerado su complejidad.
Si existe un fracaso personal o condiciones sociales adversas, la psicofarmacología supone la posibilidad de disponer de un cerebro en correcto funcionamiento que puede convertirse en el instrumento más efectivo para encararlos. ¿Qué tal si a un paralítico le consiguiéramos la movilidad de las piernas? ¿Acaso no tendría mejores posibilidades para encarar y proyectar su vida? ¿Por qué no ha de ser así en la cuestiones cerebrales? No recurrir a la farmacología cuando esta puede ayudar a eliminar sufrimiento, problemas e incapacidad es cerril.
Que la persona sea capaz de encarar con salud sus problemas no-cerebrales es asunto distinto; sólo queremos que, a semejanza del recién nacido sano, la persona pueda ser capaz de actuar con la mayor efectividad.
Los trastornos que consideramos son los siguientes:
Ansiedad pura
Ansiedad fóbica
Ansiedad generalizada
Ansiedad por fobia social generalizada
Trastornos de pánico con o sin agorafobia
Ansiedad en los trastornos obsesisvo-compulsivos, incluidos los alimentarios.
Las adicciones por falta de control en el impulso: alcohólica, tabaquismo, sexual, pornográfica, masturbatoria,...
Depresión típica o endógena
Depresión atípica o neurótica
Alteraciones de la función sexual
Distintas formas psicóticas
Los fármacos de que disponemos pueden clasificarse de la siguiente forma:
Moléculas tricíclicas y tetracíclicas. Prácticamente todas, salvo la clorimipramina, son terapéuticamente idénticas.
Moléculas tricíclicas atípicas (mianserina, traxodona, bupropion, mirtazapina, nefazodone).
Moléculas inhibidora de la MAO, de las que resultan de interes,
o Las irreversibles o tradicionales (fenelcine, trancilpromina, nialamida)
o Las reversibles, de las que presenta interés la moclobemida y la brofaromina
Fármacos benzodiacepínicos. Aquí nos interesan, por no ser meramente tranquilizantes, el clonazepan, el alprazolam, bromazepam y lorazepam.
Inhibidores selectivos de la serotonina. Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citralopam, Escitalopram, Paroxetina.
Inhibidores de la noradrenalina y serotonina: Venlafaxina.
Inhibidores de la noradrenalina: reboxetina.
Los fármacos y la función sexual
Por la importancia de los efectos adversos que puede reportar los anteriores fármacos en la función sexual, se hace aquí una breve valoración.
Las molécula tricíclicas fueron las primeros en utilizarse para el tratamiento de la depresión. Al producir una disminución de la intensidad de los síntomas depresivos, mejoran la búsqueda y el interés sexual sexual, aunque ocasionan en algunos pacientes disminución de la erección, de la eyaculación y del orgasmo como efectos no deseados.
En pacientes medicados con imipramina, clomipramina, desipramina, nortriptilina, aunque la energía y el deseo sexual mejora al superarse la depresión, puede observarse anorgasmia en algunos casos.
En un estudio se detectó que el 33% de los pacientes que recibían clomipramina tenían disfunciones sexuales. (Esto podría deberse tanto a la depresión subyacente, como a las potentes acciones de esta molécula como inhibidores de la recaptura de la serotonina).
Los IMAOS con una acción inhibitoria no reversible sobre la monoaminooxidasa están asociados con la mayoría de las disfunciones sexuales.
La moclobemina tiene pocos efectos adversos sobre la función sexual, mientras que los inhibidores no reversibles presentan disfunciones comparados con placebo.
En pacientes medicados con ISRS, el funcionamiento sexual mejora a medida que se supera la depresión, observándose en algunos pacientes alteraciones en el funcionamiento sexual, especialmente provocando eyaculación demorada en los varones y anorgasmia en las mujeres.
Un estudio detecto que en pacientes tratados con fluoxetina, el 5% de los pacientes desarrollaba disfunciones sexuales.
En pacientes tratados con sertralina se encontró disfunciones sexuales en el 8,5%de los que ingerían una dosis de 50 mg. por día, 7,5% en 100 mg. por día y 20,6% a 200 mg. por día.
En un seguimiento de pacientes tratados con paroxetina, se encontraron dificultades en la eyaculación en el 12,9%.
El antidepresivo nefaxodone tiene un mecanismo de acción dual, ya que actúa en dos sitios de las neuronas serotoninérgicas, inhibe la recaptura de serotonina y también es un antagonista de los receptores 5HT2 en la neurona posináptica . La incidencia de las disfunciones sexuales con nefaxodone es baja tanto en hombres como en mujeres.
La utilización de venlafaxina está asociado con trastornos en la erección en un 12% y una eyaculación anormal en el 6% de los varones, y problemas orgásmicos en el 2% de las mujeres.
El antidepresivo mirtazapina bloquea los autoreceptores Alfa2 noradrenergicos, responsable de la liberación de noradrenalina y serotonina. También bloquea los receptores 5HT2 y 5HT3, por estas razones, la incidencia de disfunciones sexuales es baja, situación que también se corrobora en la clínica.
En pacientes tratados con bupropión se observaron pocos efectos sobre la sexualidad: una leve reducción de la libido y disfunción en la erección. Por este motivo se utiliza el bupropión como droga de reemplazo cuando otros antidepresivos traen problemas sexuales.
El litio tiene pocos efectos sobre la actividad sexual, pero combinado con las benzodiacepinas trajo problemas sexuales en la mitad de los pacientes tratados, según un estudio.
Es de señalar que todos los antidepresivos tienen un efecto benéfico sobre la función sexual en la medida que mejoran los síntomas depresivos, y han sido utilizados para aumentar el deseo sexual en pacientes no depresivos.
Luego de comenzado un tratamiento con tricíclicos o ISRS puede suceder que la función sexual mejore, al mejorar los síntomas depresivos.
Si aparecen o persisten alteraciones de la sexualidad, como un efecto no deseado de la molécula, pueden seguirse varios caminos: asegurarse que se debe al tratamiento y no es un comienzo de recaída de la depresión disminuir la dosis del antidepresivo o suspenderlo por 2 o 3 días (especialmente útil en pacientes tratados con paroxetina y sertralina), o agregar medicamentos que mejoran la función sexual. Entre estos se encuentra la ciproheptadina (antagonista de los receptores de la serotonina e histamina), la yohimbina (antagonista ALFA, adrenérgico). Esta última puede administrarse diariamente (5.4 mg.) o una dosis única 2 o 3 horas antes de tener relaciones.
Trastornos fóbicos:
Betabloqueantes y ansiolíticos puntuales en las situaciones fóbicas. Responden exclusivamente a una terapia conductual y su disfunción biológica es mínima , pasajera con el reforzamiento contrario al aprendizaje fóbico que se padece.
Los trastornos fóbicos se producen tanto en el hombre como en los animales (algunos son genéticos en ambos), por un mal condicionamiento ante algo, por lo que lo único que cabe es desacondicionar.
Trastorno de ansiedad generalizada
Una ansiedad generalizada en el hombre sólo puede darse ante la realidad social, por lo que es otra forma de llamar al trastorno de ansiedad social, y su tratamiento es idéntico al de este.
La ansiedad generalizada puede ser también un síntoma de depresión (sobre todo de las atípicas) y su tratamiento por tanto es el de esta. Es fundamental distinguir la depresión con ansiedad del trastorno de ansiedad, dado que su tratamiento presenta variaciones.
Tratamiento de Trastorno de ansiedad social:
El trastorno de ansiedad social se acerca más al trastorno de ansiedad generalizada que a los trastornos fóbicos o al trastorno de ansiedad social específica. Mientras que las fobias simples parecen corresponder biológicamente a una falla en la neurotransmisión gaba (o al juego de transmisión del ión potasio) con apenas repercusiones cerebrales, la fobia social muestra partes del cerebro que se ven enormemente afectadas ante la presencia de cualquier persona desconocida o a la menor actuación ante un grupo de personas.
Para la fobia social el producto indicado es el IMAO irreversible fenelcina, no comercializado hoy en España, pero que puede ser importado del extranjero. La supresión de la fobia social con fenelcina es total, pues no sólo impide el miedo patológico y la conducta de evitación, sino que además consigue una fuerte motivación para las relaciones sociales. Si se están tomando tranquilizantes antes del tratamiento con fenelcina, seguramente dejarán de ser necesarios, por lo que deberán abandonarse lentamente, ya que aunque psicológicamente se mostrarán innecesarios, la dependencia física persiste. Para evitar la hipotensión, se aconseja tomar puntualmente ergotamina, para conseguir una cópula con erección y eyaculación tomar un comprimido de ciproheptadina una hora y media antes de la relación. En cuanto a la retención urinaria, recurrir, también puntualmente a cualquier tipo de diurético.
La medicación debe ser única (45 mg al día, repartido en tres tomas), y la medicación para los efectos secundarios no debe ser, ni mucho menos continuada, sino simplemente sintomática cuando la ocasión lo requiera. La desaparición de la fobia social suele producirse a la cuarta semana. A los 9 meses puede abandonarse lentamente la medicación y, por lo general, la fobia social pasará a ser cosa del pasado. Si aparece otro período de fobia social, será simplemente porque la persona no ha cambiado sus hábitos de vida; no será una reciviva, sino que la enfermedad a afectado de nuevo al paciente, como se puede tener dos gripes en dos años (hay individuos con predisposición a las gripes, y otros con predisposición a padecer fobias sociales. Evitar esa predisposición ya no es cuestión farmacológica, sino vital).
La brofaromina, IMAO reversible, aunque aun no comercializado, pese a su demostrada eficacia, pese a no quitar totalmente los síntomas de la fobia social, administrado junto a alguna benzodiacipina (preferiblemente Lorazepam) facilitará una vida social normal. Para los efectos secundarios, recurrir a los tres fármacos referidos anteriormente para la fenelcina. Su tratamiento deberá ser crónico si no hay un serio intento por cambiar los hábitos vitales, en cuyo caso podrá determinarse el fin de la medicación.
La moclobemida es ineficaz en el tratamiento de la fobia social. La trancilpromina tiene una eficacia muy relativa, que aumenta con la toma simultánea de alguna benzodiacepina. Tiene los efectos secundarios de la fenelcina y su misma solución farmacológica, aunque la hipotensión ortostática y la retención urinaria es mucho menor.
La benzodiacepina Clonacepan tiene un efecto elevado para suprimir la fobia social, aunque, por su efecto sedante, se debe asociar a un fármaco noradrenérgico (reboxetina) para facilitar el impulso y el gusto por la vida social. Tratamiento que se encronizará si no se hace un esfuerzo por la transformación de hábitos vitales.
Entre los inhibidores selectivos de la serotonina, lo eficaces son el escitalopram, citalopram y paroxetina, por este orden. Al no lograr eliminar totalmente la ansiedad, se precisa una pequeña cantidad de benzodiacepina loracepam. Para facilitar el impulso social, se prescribirá reboxetina. El principal efecto secundario de la medicación exclusiva de inhibidores de la recaptación de serotonina es la anorgasmia y la dificultad para la eyaculación. Puede solucionarse fácilmente suprimiendo el fármaco puntualmente el día en que se vaya a eyacular, sin que esto impida su eficacia terapéutica. Si se copula la mayoría de los días, entonces habrá que recurrir a la ciproheptadina una hora y media antes de la eyaculación. En todo caso, la combinación ISRS-Reboxetina no sólo evita las fallas eyaculatoria, sino que se facilita el tener una eyaculación placentera y eficaz.
El nefaxodone tiene un mecanismo de acción dual, ya que actúa en dos sitios de las neuronas serotoninérgicas, inhibe la recaptura de serotonina y también es un antagonista de los receptores 5HT2 en la neurona posináptica. El nefaxodone o nefazadona en un ensayo de 12 semanas de duración mostró una respuesta de 70%.
El inhibidor selectivo de serotonina y noradrenalina venlafaxina es efectivo, aunque también puede necesitar de algún ansiolítico (sólo en algunos casos). A pequeñas dosis sólo inhibe la serotonina, a dosis más elevadas también la noradrenalina. El efecto antiansiedad de la venlafaxina sólo se observa en los trastornos ansiosos, mientras que en el tratamiento de la depresión presenta síntomas de intolerancia, y en este aspecto puede considerarse un fármaco ineficaz.
La buspirona es otro fármaco eficaz en el tratamiento de la fobia social, así como la molécula atípica bupropion (inhibidora de la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina, utilizada para la deshabituación alcohólica).
Trastornos de pánico con o sin agorafobia
Los enfermos de pánico suelen padecer una angustia endógena, más debida a una causa biológica que a su modo de ser. Por ello, cuando una crisis de ansiedad aguda con síntomas físicos irrumpe en sus vidas es identificada más como una enfermedad física grave que como un problema emocional.
El objetivo de la terapéutica, principalmente, debe ser yugular la reaparición de las crisis de pánico.
Para ello podemos recurrir a cinco tipos de tratamientos farmacológico:
Moléculas tricíclicos: preferentemente imipramina o clorimipramina
Moléculas tricíclicas atípicas, como la mianserina y el trazodone.
Inhibidore irreversibles de la MAO (fenelcine y trancilpromina)
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, en una dosis por lo menos doble a la aconsejada para la depresión. Son utiles especialmente la fluxoxamina, citralopam, paroxetina y escitalopram (no necesariamente en este orden)
Benzodiazepinas de alta potencia: alprazolam y clonacepam.
Ansiedad en los trastornos obsesivos-compulsivos, incluidos los alimentarios
Todos los trastornos obsesivos compulsivos tienen, biológicamente, un mismo origen: déficit serotonínico en el lóbulo frontal del cerebro. Este déficit puede ser un correlato biológico producido por condicionantes sociales, familiares, psicológicos y ¿por qué no? genéticos. Por supuesto, la intervención quirúrgica en el lóbulo frontal (lobotomía) nunca debe aplicarse, porque los costes humanos y personales siempre serán superiores a la supresión de la compulsión.
Es el trastorno de personalidad más claramente asociado a una tara biológica, como por otra parte a otros trastornos mayores como la epilepsia, la esquizofrenia,... y como ellos fácilmente yugulables mediante fármacos, pero mientras en los trastornos compulsivos bien medicados se puede conseguir una vida perfectamente normal, en los casos de la epilepsia o la esquizofrenia, aunque se elimina los ataques epilépticos o los episodios psicóticos, la incorporación del paciente a la vida normal es algo que, hoy por hoy, no se ha conseguido, o en todo caso muy parcialmente.
Este trastorno, desde el punto de vista de su gravedad, origen y tratamiento posee características que la hacen diferente del resto de los trastornos de ansiedad. Sin medicación, sigue normalmente un curso crónico y la capacidad invalidante del trastorno es muy elevada y las ideas obsesivas de contaminación, duda, comprobación, contenido sexual, etc proporcionan un grado penoso de sufrimiento mora a los enfermos, que a veces trata de ser neutralizado por rituales tales como lavar o lavarse, repetir o comprobar y otros. Los estudios más recientes sugieren que los enfermos obsesivos pueden tener una alteración metabólica a nivel de las regiones prefontales cerebrales en las que subyacen las funciones de la conciencia del tiempo y adaptación social, que aparecen de forma exagerada en esto individuos.
De toda la experiencia existente con los tratamientos que se han utilizado para aliviar a los obsesivos, las más sólidas evidencias descansan sobre la clorimipramina, antidepresivo tricíclico, con una acción selectiva y potente en la neurotransmisión serotoninérgica. Para esta indicación se utiliza en dosis altas (alrededor de 200 miligramos) y a veces se recurre a una administración intravenosa, que permite evitar la metabolización precoz del producto y por tanto conserva un mecanismo de acción más puro y directo.
Son también útiles los ISRS, en dosis mayores (aproximadamente el doble) que para el trastorno de pánico.
En tercer lugar es útil la fenelcina.
La eficacia de cualquiera de estos recursos es alta, de modo que la inmensa mayoría de los pacientes que lo reciben (entre el 80 y el 90 por ciento) obtienen algún grado de alivio
Las adicciones por falta de control en el impulso: alcohólica, tabaquismo, sexual, pornográfica, masturbatoria,...
Depresión típica o endógena
Los primeros que se utilizaron y mostraron una eficacia evidente fueron los imaos y las moléculas tricíclicas. A ambos grupos, por haber sido utilizados en primer lugar en las depresiones, se les conocieron con el nombre de “antidepresivos”, que aún sigue utilizándose, de manera incorrecta, pues si su utilización se hubiera realizado en primer lugar en los ataques de ansiedad (para lo que son muy eficaces) se les hubiera llamado fármacos antiansiedad. Dado que el nombre de antidepresivos es incorrecto y casual, aquí no lo utilizaremos.
Por la toxicidad de los IMAOS y por los efectos anticolinérgicos de los tricícliclos, lo recomendable es utilizar hoy día para estas depresiones las nuevas moléculas selectivas en la recaptación de los distintos neurotransmisores, que no tienen las molestias que provocaban los efectos anticolinérgicos de los tricíclicos.
En la depresión menor o distimia, basta con la medicación monodosis de los fármacos de inhibición selectiva. En la depresión mayor, a veces, hay que recurrir a combinaciones farmacológicas del tipo:
Depresión mayor con inhibición: se aconseja acompañar un ISRS con reboxetina.
Depresión mayor con ansiedad: Acompañar un ISRS con maprotilina o nortriptilina. Caso de no hallar solución se puede pensar en los IMAOS irreversibles, aunque no suelen ser necesarios.
Depresión ansiosa del anciano: Sertralina o Mianserina, que a veces se puede acompañar de una pequeña cantidad de benzodiazepina (normalmente no más de dos mg de lorazepam).
En la depresión endógena es donde más indicada está el cambio de hábitos si se quiere que la medicación produzca efectos duraderos. Si no, hay que recurrir cada año o dos, en los cambio estacionales, en las vacaciones y en los periodos inactivos a los cambios de medicación, al ir de uno a otro de los distintos fármacos.
Pese a lo que pueda suponerse, es en la depresión endógena donde menos indicada está la medicación permanente.
Depresión atípica o neurótica
Podemos considerar, básicamente, la depresión atípica como una neurosis de angustia donde se ha incrustado una depresión. No se debe tratar los dos trastornos de la personalidad separadamente, ya que constituye un solo trastorno desde el punto de vista teórico y terapéutico.
Los IMAOS fueron los primeros fármacos de elección en este trastorno de la personalidad, ya que son psicofármacos útiles en cuadros clínicos considerados no-endógenos (p. ej. Hipocondría, agorafobia, crisis de ansiedad, anergia, fobia social). Hoy día, por su escaso uso (más escaso de lo aconsejable) el perfil más parecido de los IMAOS irreversibles lo tiene los ISRS, aunque no se alcanzan todo los efectos terapéuticos de aquellos. Por ahora los IMAOS selectivos y reversibles han mostrado escasa eficacia, salvo, quizás, el caso ya mencionado de brotiferona, que presenta el problema de no estar comercializada.
Para las depresiones atípicas sólo son eficaces los inhibidores de la MAO irreversibles y los inhibidores selectivos de la serotonina. Los antidepresivos tricícliclos (salvo quizá la clomipramina) se han mostrado por completo inútiles. La venlafaxina, por sus problemas de intolerancia, es un fármaco que no debe ser medicado en la depresión.
Alteraciones de la función sexual
Los trastornos de la sexualidad pueden clasificarse en:
Disfunciones sexuales: que incluyen las alteraciones en el deseo, en la excitación, en el orgasmo y en la resolución.
Parafilias: abarcan el exhibicionismo, fetichismo, pedofilia, masoquismo-sadismo y voyerismo.
El primer grupo es realmente una alteración, mientras que en el segundo habría que analizar su interferencia en la vida del individuo para considerarlo como tales.
El papel de la neurotransmisión nerviosa es fundamental al tratar de los trastornos sexuales.
El dopamina neurotransmisor facilita la actividad sexual, su aumento incrementa, en animales machos de experimentación dicha actividad. En estudios en hembras la respuesta ante una estimulación dopamínica es variable.
La noradrenalina aumenta la excitación sexual en animales machos, también según experimentaciones en animales.
El rol de la serotonina todavía no está claro. Un incremento de la transmisión en las vías nerviosas serotoninérgicas produce una disminución de la actividad y de la excitación sexual; estas acciones inhibitorias son causadas por alteraciones en los receptores 5HT2. Estos hallazgos coinciden con algunos efectos encontrados en la clínica con ciertos antidepresivos ISRS.
La acetilconina reduce la excitación y retarda el tiempo de la eyaculación en experimentaciones animales.)
Los agonistas colinérgicos tales como la neostignina pueden ser útiles para revertir la disfunción eréctil que se ve con algunos medicamentos antidepresivos.
El ácido gama amino butírico (GABA) tiene un efecto inhibidor sobre la actividad sexual. Las benzodiacepinas agonistas, tal como el diacepán, inhiben la actividad sexual masculina a través del sistema GABA, mientras que las benzodiacepinas antagonistas no tienen efecto sobre la sexualidad.
Tags: psicologia psiquiatría
Publicado por Racaren a las 20:07 | Comentarios (0) | Enviar este artículo a un amigo Enviar
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